Publicatie draaiboek keuzes IC-opname bij schaarste

16 juni 2020

Vandaag publiceren de Federatie Medisch Specialisten en de Artsenfederatie KNMG het Draaiboek 'Triage op basis van niet-medische overwegingen voor IC-opname ten tijde van Fase 3 stap C in de COVID-19 pandemie'. Komende tijd wordt de achterban van de artsenkoepels geconsulteerd over het document. Het draaiboek beschrijft hoe artsen moeten beslissen over wie er wel en wie niet een IC-plek krijgt, als in een mogelijk volgende golf van de corona-pandemie de druk op de IC landelijk zo hoog oploopt dat er tekorten ontstaan (Fase 3, ook genoemd 'Code Zwart'). 

In de extreme situatie van fase 3 stap C zijn medische criteria alleen niet meer genoeg om te bepalen wie er opgenomen wordt op de IC, en wie op een andere manier zo goed mogelijk zorg krijgt. Of er sprake is van fase 3 wordt door zorgaanbieders en beroepsbeoefenaren gezamenlijk vastgesteld en na verificatie door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bij het ministerie van VWS aangegeven. 'Er wordt met man en macht gewerkt om te waarborgen dat onze gezondheidszorg de coronapandemie aankan. We willen allemaal dat dit draaiboek nooit nodig is, maar kunnen dat helaas ook niet uitsluiten', zegt KNO-arts en voorzitter van de Federatie Medisch Specialisten Peter Paul van Benthem. 'Het moeten maken van zulke bijna onmogelijke keuzes rond IC-opname tijdens schaarste druist in tegen de intrinsieke motivatie van iedere arts en leidt tot grote spanning. Het stemt ons nederig dit document te moeten publiceren, maar in die situatie kunnen we onze artsen niet alleen laten staan'. 

Op verzoek van haar achterban heeft de Federatie Medisch Specialisten opdracht gegeven dit draaiboek op te stellen. Het is tot stand gekomen met medewerking van medisch specialisten van verschillende wetenschappelijke verenigingen, een aantal gerenommeerde hoogleraren (medische) ethiek en filosofie en de KNMG. Het draaiboek is door de Federatie Medisch Specialisten en de KNMG voorgelegd aan de IGJ. 'Op verzoek van de IGJ hebben we het draaiboek uitvoerig besproken met bestuurders van verschillende maatschappelijke en zorg-organisaties', stelt René Héman, voorzitter van artsenfederatie KNMG. De KNMG heeft gesproken met bestuurders van ActiZ, ANBO, KBO-PCOB, LHV, NFU, NHG, NOOM, NVAVG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, V&VN, Verenso en VGN. 'We maken het draaiboek nu openbaar zodat we een breder gesprek over dit moeilijke onderwerp kunnen voeren. We zien uit naar een constructieve wisseling van gedachten over het draaiboek, met onze achterban en in de maatschappij. Als dit leidt tot aanpassingen om de toepasbaarheid of toetsbaarheid te vergroten, dan staan we daar natuurlijk voor open', zegt René Héman.

Uitgangspunten in het draaiboek: gelijkwaardigheid, rechtvaardigheid en zoveel mogelijk levens redden
Hieronder staat een zeer verkorte samenvatting van de ethische uitgangspunten en aanbevelingen. Download hier het gehele draaiboek. Het draaiboek sluit aan op het draaiboek Pandemie waarin triage over opname op de IC in fase 3 stap A en B op basis van medische overwegingen wordt beschreven. Het draaiboek voor fase 3 stap C beschrijft triage op basis van niet-medische overwegingen. Triage in fase 3 op basis van stap C gebeurt pas nadat stappen A en B doorlopen zijn, en als blijkt dat die stappen niet genoeg zijn.
 
De algemene ethische uitgangspunten in het draaiboek fase 3 stap C zijn gelijkwaardigheid, rechtvaardigheid en het willen redden van zoveel mogelijk levens. Dit betekent bijvoorbeeld dat patiënten in gelijke omstandigheden, in heel Nederland op dezelfde manier worden behandeld. Ook wordt met COVID-19 patiënten op dezelfde manier omgegaan als met patiënten die geen COVID-19 hebben.  

Het draaiboek stelt expliciet welke overwegingen geen rol mogen spelen in de keuzes die triage-teams maken als er niet genoeg IC-plekken zijn. Het doet er bijvoorbeeld niet toe of iemand door ‘eigen schuld’ IC-zorg nodig heeft. Ook doen persoonlijke relaties, iemands financiële situatie of sociale of juridische status, etniciteit, nationaliteit of sekse er niet toe. Iedereen heeft recht op de beste zorg. 

Vervolgens beschrijft het draaiboek welke niet-medische overwegingen wel een rol mogen spelen bij triage in fase 3 stap C. Er wordt dan eerst gekeken hoe lang mensen naar verwachting IC-zorg nodig hebben. Patiënten waarvan verwacht wordt dat ze minder lang op de IC zullen liggen krijgen voorrang. Op deze manier worden meer patiënten geholpen en dus meer levens gered. 

Als er op basis hiervan geen verschil gemaakt kan worden tussen patiënten, krijgen medewerkers in de zorg die COVID-19 hebben voorrang. Voorwaarden hierbij zijn dat zij door hun werk veel risicovol contact hebben gehad met COVID-19 patiënten en zichzelf daarbij onvoldoende konden beschermen, omdat er een gebrek aan persoonlijk beschermingsmateriaal was. 

Als er dan nog steeds meer patiënten dan IC-plekken zijn, schrijft het draaiboek voor dat iemand uit een jongere generatie voor gaat boven iemand uit een oudere generatie. Deze afweging komt voort uit  de gedachte dat iedereen gedurende het leven dezelfde levensfases zou moeten kunnen doorlopen (fair innings principe). Het verschil tussen generaties wordt in dit document uitgelegd in generaties van 20 jaar. Dat betekent bijvoorbeeld dat als een kind een IC-plek nodig heeft, die in geval er geen plek meer is voorrang krijgt boven iemand uit een oudere generatie die op dat moment ook een IC-plek nodig heeft.  Voorwaarde daarbij is wel dat beide patiënten in alle andere relevante opzichten, zoals overlevingskans en opnameduur, gelijkwaardig zijn.

Als het niet mogelijk is om op basis van de bovenstaande aanbevelingen een keuze tussen patiënten te maken wordt de keuze aan het toeval overgelaten: loting als patiënten tegelijkertijd komen, ‘wie het eerst komt, wie het eerst maalt’ als patiënten na elkaar komen. 

Als er weer voldoende plekken zijn op de IC, gaan we terug naar de normale manier van werken.