Interview Wendy Levinson: Choosing Wisely in Canada

Dit artikel is in verkorte versie in het magazine Medisch Specialist verschenen.

‘Een systeem dat niet efficiënt is, kan niet rechtvaardig zijn’

Choosing Wisely Canada laat dokters kijken naar hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Vlak voor de grote corona-uitbraak bezocht grondlegger Wendy Levinson Nederland om haar ervaringen te delen.

Voor Wendy Levinson was het beroemde Physician Charter, dat miljoenen artsen in honderden landen adopteerden als basis voor hun medisch handelen, een keerpunt. ‘Dit handvest uit 2002 wees op hun tweede, maatschappelijke, verantwoordelijkheid: verdeel de beschikbare zorg rechtvaardig. En handel dus zo efficiënt mogelijk. If the system isn’t efficient, it can’t be just.’ Vanaf 2002 kwam onderzoek naar onnodige zorg op gang. In 2012 startte Choosing Wisely in de Verenigde Staten en twee jaar later in Canada. Wendy Levinson was erbij betrokken.

Welke inzicht bracht Choosing Wisely?
‘Onderzoek laat zien dat dertig procent van onze gezondheidszorg mogelijk geen waarde toevoegt of zelfs schadelijk is. En het gekke is: als dokter en wetenschapper voelden we dat wel aan, maar we spraken er niet over. We hadden vooral aandacht voor patiëntgroepen die we niet bereiken. Medische studies gaan vrijwel altijd over het introduceren van nieuwe medicijnen of onderzoek, nauwelijks over het stoppen ervan. De focus op “ondergebruik” verdrong lang het zicht op alles wat we doen waar patiënten géén baat bij hebben. Choosing Wisely biedt juist dat perspectief.’

Waarom beschrijft u ‘overuse’ als een diep-geworteld aspect van onze zorgcultuur?
‘Onder het onnodige en overmatige gebruik van gezondheidszorg schuilt een complex mechanisme. De toegewijde dokter wil niets over het hoofd zien en doet liever te veel dan te weinig. De patiënt rekent op antibiotica bij keelklachten en beeldvormend onderzoek bij een zere rug. Er is te weinig tijd voor een goed gesprek over het nut van een test of medicijn. En natuurlijk de verwachtingen van medici onderling, zoals de orthopeed die ervanuit gaat dat de family doctor eerst beeldvormend onderzoek aanvraagt voordat hij de patiënt doorverwijst. En de belangrijkste factor: we volgen onze routines.’

Hoe hielp Choosing Wisely dit mechanisme open te breken?  
‘Vooral door dokters te betrekken en uit te dagen op hun leiderschap. We vroegen hen naar vijf voorbeelden van onnodige zorg in hun praktijk, inclusief aanbevelingen om die voorbeelden te lijf te gaan. Diezelfde vraag kregen verpleegkundigen, apothekers en tandartsen. Dit leverde ruim 270 aanbevelingen op. De beweging groeide hierdoor van binnenuit er ontstond draagvlak. Medisch leiderschap blijft cruciaal voor verandering. De overheid kan immers moeilijk zeggen: “We vragen geen beeldvormend onderzoek meer aan bij lage rugpijn.” Waar dokters de leiding nemen, zie je vooruitgang.’

Lukt het in zo’n immens groot land om patiënten te betrekken?  
‘Canada kent helaas geen overkoepelende patiëntenfederatie. Er zijn veel grote en kleinere organisaties voor specifieke aandoeningen met hun eigen belangen. Dat maakt het lastig om een breed draagvlak te creëren, terwijl dat van cruciaal belang is. Daarom betrekken we - zo goed en kwaad als het gaat - afgevaardigden van patiëntengroepen op alle niveaus van Choosing Wisely. Zo heeft ons kernteam samen met patiënten vier vragen opgesteld - vergelijkbaar met jullie ‘drie goede vragen’ - om het gesprek te voeren over passende zorg. Gelukkig krijgen we heel veel steun in de media.’
Choosing Wisely Canada telt inmiddels ruim honderd partners, waaronder verenigingen van medisch specialisten en patiëntenorganisaties. De nieuwe generatie artsen heeft een eigen organisatie opgericht: Students and Trainees Advocating for Resource Stewardship (STARS) die het gedachtengoed heeft geïntroduceerd binnen het onderwijs.

Op welke wijze biedt de organisatie ondersteuning?
‘Het landelijke team ondersteunt zorgprofessionals met campagnes en toolkits. Voorbeelden daarvan zijn Drop the Pre-Op om het aantal onnodige preoperatieve testen te verminderen, Bey-Bey PPI om het gebruik van ppi-maagzuurremmers terug te dringen en de campagne Why give two, when one will do? die artsen stimuleert kritischer om te gaan met bloedtransfusies, en niet standaard twee eenheden bloed voor te schrijven - zoals ze geleerd hebben.‘

Zijn er tastbare resultaten geboekt?
‘Negentig procent van de dokters ondersteunt inmiddels de boodschap en onder patiënten neemt de kennis over de risico’s van onnodige zorg toe. Lokale data tonen aan dat de overuse daalt. Uit een onderzoek bij twintig ziekenhuizen blijkt bijvoorbeeld dat het gebruik van bloedeenheden met 25 procent is afgenomen.’

Wat is nu het allerbelangrijkste voor de beweging?
‘Door de regionale organisatie van de Canadese gezondheidszorg hebben we geen landelijk beeld. Dus dát is de grote uitdaging: de landelijke impact aantonen en monitoren.’ Het Canadese zorgsysteem lijkt in veel opzichten op het Nederlandse. Zo is er een verplichte basiszorgverzekering en heb je een verwijzing van de family doctor nodig voor een bezoek aan de medisch specialist. Maar er zijn ook verschillen. Canada is 250 keer zo groot als Nederland en de tien Canadese provincies hebben dan ook een eigen Choosing Wisely-team. Daarnaast kiezen Nederlandse artsen soms een andere aanpak; zo zijn ze veel terughoudender in het voorschrijven van antibiotica. 

Leren Canada en Nederland van elkaar? 
‘Zeker. Nederland is ook aangesloten en zette in 2013 een belangrijke stap met de campagne Verstandig Kiezen. Als uit Nederlandse zorgevaluaties blijkt dat hier bij knieklachten drie keer minder MRI’s worden uitgevoerd, dan roept dat vragen op. Waarom zouden Nederlandse knieën anders zijn dan Canadese? Zoiets is voer voor internationale conferenties waar ervaringen en inzichten rondom Choosing Wisely worden uitgewisseld.’

Net op tijd
Wendy Levinson vloog over uit Toronto voor het afscheidssymposium voor scheidend Federatievoorzitter Marcel Daniëls. Op 4 maart hield ze een lezing over Choosing Wisely. Tot vlak voor haar reis had ze nog getwijfeld: ‘Kan ik in verband met COVID-19 wel komen?’ Het weekend na haar terugreis ging de intelligente lockdown in.

Download het artikel als pdf 
Lees meer artikelen uit het magazine