‘Regie bij multimorbiditeit zorgt voor de juiste zorg op de juiste plek’

Patiënten die bij zes of zeven verschillende medisch specialisten onder behandeling zijn zonder dat iemand de regie voert. Het komt vaak voor en kan leiden tot tegenstrijdige adviezen, medicijninteracties en overbehandeling. Een heldere regierol kan uitkomst bieden. Internist-geriater Barbara van Munster en promovendus Marlies Verhoeff van het UMCG brengen de problematiek in kaart en onderzoeken haalbare oplossingen. ‘Voor het realiseren van de juiste zorg op de juiste plek bij multimorbiditeit valt er nog veel te winnen.’  

Ze tobben met verschillende chronische kwalen, hebben fysieke of cognitieve beperkingen of een broos gestel. Sommige (oudere) patiënten hebben er een weektaak aan hun afspraken met huisarts, medisch specialist, apotheek en fysiotherapeut bij te benen. Geregeld zien ze door de bomen het bos niet meer. Welke pilletje is waarvoor? Wat moeten ze ook alweer wel of juist niet doen? Weten de dokters van elkaar wat ze doen? Zelfs voor de mantelzorg - als die er is - is het een tour de force om het overzicht te behouden. ‘Het valt niet mee om de zorg voor deze patiëntengroep in goede banen te leiden’, zegt Marlies Verhoeff. ‘Ze missen regie en duidelijke communicatie.’ Verhoeff is adviseur bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en doet daarnaast promotieonderzoek bij het UMCG. Barbara van Munster, internist-geriater en als hoogleraar verbonden aan het UMCG, is haar promotor. 

Geen afstemming

Het onderzoek is een vervolg op Verhoeffs eerdere stage bij Gelre Ziekenhuizen in het kader van haar opleiding tot basisarts. Tijdens die stage interviewde ze patiënten met forse multimorbiditeit over hun zorgervaringen. ‘Dat gaf een interessant inkijkje in de problematiek’, vertelt Verhoef. ‘Er zijn patiënten die bij zes of zeven medisch specialisten komen. Ze verwachten dat hun artsen onderling wel overleg hebben over de behandeling, maar dat is lang niet altijd het geval. Daardoor dreigt overdiagnostiek en overbehandeling. Ook afspraken worden niet gecombineerd waardoor patiënten vaker naar het ziekenhuis komen dan nodig is. En vaak heeft niemand een goed beeld van wat de patiënt zelf eigenlijk wil. In termen van gepaste zorg en de juiste zorg op de juiste plek, valt er bij deze groep nog veel te winnen.’ 

Discordanten

Het probleem speelt vooral bij poliklinische patiënten met verschillende, naast elkaar bestaande, chronische aandoeningen. Aandoeningen die vaak geleidelijk ontstaan zonder dat een daarvan de boventoon voert. Van Munster: ‘Er wordt wel onderzoek gedaan naar het combineren van zorg bij zogenoemde concordanten: clusters van aandoeningen die logischerwijs bij elkaar horen, zoals bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen en longproblemen. Bij deze clusters is de zorg beter geïntegreerd en bestaan er enkele transmurale zorgpaden. Bij ‘onze’ groep multimorbide patiënten gaat het om discordanten: unieke ziektecombinaties die geen logisch geheel vormen. Deze patiënten hebben parallelle behandeltrajecten en zitten soms in meerdere zorgpaden. De zorg is gefragmenteerd en weinig efficiënt.’

Haalbare oplossingen

Medisch specialisten zien zelf ook dat dit problemen oplevert. De wil om de zorg voor deze groeiende patiëntengroep te verbeteren is er. ‘Maar het is écht complex’, zegt Van Munster. ‘Want de zorg is nog steeds ziektegericht en monodisciplinair georganiseerd. Natuurlijk willen medisch specialisten samenwerken. Dat gebeurt al veel, óók met de eerstelijn, maar deze problematiek is zo divers dat de betrokken behandelaars niet goed weten waar te beginnen. Onderzoek naar haalbare oplossingen is hard nodig.’ Het promotie-onderzoek van Verhoef Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis moet uitkomst bieden. De promovenda combineert haar PhD-traject met SKMS-projecten van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Verhoeff: ‘Via interviews, enquêtes en invitational conferences verzamelen we data en peilen we bij zowel patiënten als medisch specialisten hoe zij tegen de problematiek aankijken en wat er nodig is voor een betere regie. Zo brengen we in kaart hoe de zorg bij multimorbiditeit momenteel georganiseerd is, waar de grootste knelpunten zitten en waar aanknopingspunten zitten voor verbetering.’ 

Regierol

In theorie is de oplossing eenvoudig, denken Verhoeff en Van Munster. Een van de behandelaars zou de regierol op zich moeten nemen, de brug vormen tussen eerste en tweedelijn en aanspreekpunt zijn voor de patiënt. Dat zou de zorg ook een stuk efficiënter kunnen maken en dus bijdragen aan de juiste zorg op de juiste plek. Toch is zo’n eenvoudige oplossing in de praktijk lastig te realiseren. ‘Het kost sowieso veel energie om op een andere werkwijze over te schakelen’, zegt Verhoeff. ‘De regie-arts zou eerst alle behandelingen en betrokken artsen in kaart moeten brengen en met de patiënt bespreken of de zorg aansluit bij wat hij of zij belangrijk vindt. Er moet worden nagegaan of er sprake is van overbehandeling, tegenstrijdige adviezen, noem maar op. Dat is arbeidsintensief. Waar halen we de tijd en het geld vandaan die daarvoor nodig zijn?’ 
De zorgverzekeraar erkent de problematiek maar biedt geen specifieke financiering voor deze zorgactiviteit. Van Munster: ‘Door ons onderzoek hopen we te weten te komen wat zo’n regierol precies gaat opleveren.’ 

Concrete doelen

Er zijn aanknopingspunten gevonden om de zorg bij multimorbiditeit te verbeteren. Verhoeff: ‘We richten ons op concrete doelen en kijken bijvoorbeeld naar de richtlijnen. Die gaan steeds over één aandoening en bieden weinig houvast voor een multidisciplinaire benadering. Daar gaan we wat aan doen. Waar relevant willen we hyperlinks toevoegen naar andere richtlijnen. Zo maken we het behandelaars makkelijker om meerdere richtlijnen te raadplegen.’ 
Daarnaast wordt er momenteel gewerkt aan de ontwikkeling van een keuzehulp voor patiënten met multimorbiditeit, in samenwerking met Patiëntenfederatie Nederland. ‘Patiënten hebben vaak veel vragen’, vervolgt Verhoeff. ‘Ze willen meedenken over de behandeling, weten wat hun opties zijn en met wie ze daarover in gesprek kunnen. Een keuzehulp helpt patiënten om zelf wat meer regie te houden.’  

‘Ondertussen gaan we ook gewoon beginnen,’ besluit Van Munster. ‘In Gelre Ziekenhuizen hebben we - tot de start van de coronacrisis - een pilot gedaan met het in kaart brengen van de behoeften van patiënten die bij veel medisch specialisten zijn geweest en de haalbaarheid van regieondersteuning. We willen ervaring opdoen en al doende verbeteren en zo mogelijk uitbreiden. Natuurlijk gaan we ook de uitkomsten monitoren. Als we kunnen aantonen dat meer regie leidt tot minder heropnames of medicatie-interacties en bijdraagt aan gepaste zorg, willen zorgverzekeraars hier hopelijk in investeren.’