Onderwerp:

Criteria zorg basispakket

Adviezen om zorg op te nemen of juist te verwijderen uit het basispakket komen tot stand op basis van een toetsing aan vier criteria: effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. Afgezien van het criterium effectiviteit zijn deze criteria niet wettelijk vastgelegd. Wel worden ze expliciet genoemd in de Memorie van toelichting bij de Zorgverzekeringswet, als de uitgangspunten voor het basispakket. Ze kunnen worden vertaald naar vier vragen:

  • Werkt de zorgvorm bij de betreffende aandoening? (effectiviteit)
  • Staan de kosten van de zorgvorm in een redelijke verhouding tot de baten? (kosteneffectiviteit)
  • Is de aandoening dermate ernstig en zijn de kosten van de zorgvorm
  • dermate hoog dat vergoeding vanuit het basispakket gerechtvaardigd is? (noodzakelijkheid)
  • Kan de samenleving de totale kosten van opname van de zorgvorm in het basispakket dragen? (uitvoerbaarheid)

Aantonen effectiviteit behandeling

De wetenschappelijke verenigingen spelen met name een belangrijke rol bij het bepalen van de effectiviteit van de betreffende zorg. Het opnemen van niet-effectieve behandelingen of diagnostiek in het pakket is immers ongewenst. Om een plaats in het basispakket te krijgen, moet de effectiviteit van de zorgvorm daarom voldoende aangetoond zijn. Dit wordt aangetoond met het criterium ‘stand van wetenschap en praktijk’. Om de effectiviteit van een behandeling vast te stellen gaat het Zorginstituut na of de behandeling, gezien de gunstige en de ongunstige gevolgen (bijwerkingen, veiligheid) ervan, ten minste even veel waarde voor patiënten heeft als de standaardbehandeling voor de betreffende aandoening. Het gaat dan bijvoorbeeld om genezing, levensverlenging of verbetering van kwaliteit van leven. Het Zorginstituut volgt hierbij de principes van Evidence Based Medecine (EBM). Dat houdt in dat we voor de beoordeling van een behandeling in de literatuur systematisch op zoek gaan naar wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit. In dit proces wordt aan de wetenschappelijke verenigingen als inhoudsdeskundigen input gevraagd ten aanzien van ‘de stand van wetenschap en praktijk’. Bij een negatief advies van het Zorginstituut zal niet verder getoetst worden aan de overige drie criteria en een negatief advies gegeven worden (‘geen opname in het basispakket’ of ‘verwijderen uit het basispakket’).