Onderwerp:

Correct registreren

Medisch specialisten voelen zich sterk verantwoordelijk voor het correct registeren van behandelingen. Dit bevestigt ook de NZa in het rapport 'De medisch specialist en correct registreren: een onderzoek naar de beleving van medisch specialisten' (download onder 'Bekijk ook'). Maar de Federatie Medisch Specialisten vindt dat de huidige registratie- en declaratiesystematiek (DOT) en bijbehorende registratieregels wel minder ingewikkeld moet worden gemaakt. Er is nu te veel ruimte voor verschillen in interpretatie. Daardoor kunnen onbewust onjuiste declaraties ontstaan, die onterecht als ‘fraude’ worden gekenmerkt. De Federatie zet zich dan ook in om medisch specialisten te helpen met correct registreren, zodat ziekenhuizen de zorg ook juist kunnen declareren bij de zorgverzekeraars. 
 

Activiteiten

De Federatie Medisch Specialisten onderneemt onder andere de volgende activiteiten om alle betrokkenen (waaronder stakeholders en medisch specialisten zelf) te informeren over correct registreren en declareren. De Federatie:

  • heeft een Registratiewijzer opgesteld. De Registratiewijzer bestaat uit twee delen. Het eerste deel betreft een overzicht van de wijzigingen in de regelgeving van het lopende jaar ten opzichte van het voorgaande jaar. Het tweede deel betreft een overzicht met de meest gestelde vragen omtrent onduidelijkheden in de praktijk over de juiste wijze van registratie. Deze Registratiewijzer wordt jaarlijks aangepast aan de gewijzigde regelgeving.
  • heeft binnen de Raad Beroepsbelangen de Commissie Regelgeving opgericht. Deze Commissie houdt zich bezig met wet- en regelgeving die de medisch specialist raakt. De Commissie heeft een coördinerende rol ten aanzien van het voorbereiden van standpunten, informeren van leden, het voorbereiden van overleggen met andere branchepartijen, het volgen van landelijke ontwikkelingen in de wet- en regelgeving en de mogelijke afstemming met andere partijen.
  • is deelnemer aan het Technisch Overleg ziekenhuiszorg waarbinnen betrokken veldpartijen de wet- en regelgeving bespreken zoals die door de NZa voornemens zijn uit te brengen. De Federatie zorgt voor een adequate terugkoppeling naar haar leden en brengt de standpunten in binnen het Technisch Overleg.
  • neemt deel aan de Werkgroep Snel en Correct Declareren van VWS. In deze werkgroep nemen betrokken branchepartijen deel. De werkgroep richt zich op beleidsbepaling en nadere concretisering van activiteiten rondom het gehele traject van registreren en declareren. Deze werkgroep rapporteert rechtstreeks aan de minister van VWS.
  • heeft meegewerkt aan het onderzoek dat in opdracht van de NZa door Berenschot is uitgevoerd over compliance. Dit rapport biedt concrete handvaten voor compliant registreren en declareren.
  • is partij in het Declaratieconvenant Ketenprocessen. Dit convenant is opgesteld door zorgaanbieders en zorgverzekeraars teneinde het declaratieverkeer tussen deze partijen zo goed mogelijk te laten verlopen. Door uniformeringen in declaraties af te spreken, wordt de kans op fouten in de declaratie verkleind.
  • neemt actief deel aan trajecten rondom Horizontaal toezicht en Versnelling en verbetering contractering in de Zorg. Deze trajecten richten zich op de afstemming tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over declaraties en contractering.
  • heeft de gedragsregel Correct declareren opgesteld. De gedragsregel biedt medisch specialisten een normenkader waaraan ze het doelmatige en rechtmatige gebruik van de voor de zorg bestemde gelden en middelen kunnen toetsen. Als er, na toepassing van dit normenkader, keuzevrijheid of interpretatieruimte blijft bestaan in gebruik of vastlegging, hanteert de medisch specialist het uitgangspunt ‘goedkoop als het kan, duur als het moet’.
  • is een actieve deelnemer aan het programma ‘Rechtmatige Zorg’ dat is geïnitieerd door het Ministerie van VWS.
  • heeft meegewerkt aan het opstellen van de FAQ’s van professioneel financieel handelen van de KNMG.

Fraude

Er is veel aandacht vanuit de politiek voor fraude in de zorg. Echter wordt hier zelden een onderscheid gemaakt naar de verschillende soorten zorg, zoals medisch specialistische zorg, geestelijke gezondheidszorg, paramedische zorg of langdurige zorg. De geconstateerde onrechtmatigheden in de zorg betreffen dan ook een optelsom van onrechtmatigheden van alle sectoren gezamenlijk. Daarnaast bestaat in de praktijk er toch nog vaak onduidelijkheid over wat fraude in de zorg precies inhoudt. Er is nu te veel ruimte voor verschil in interpretatie van dit begrip. Daardoor kunnen onbewust onjuiste declaraties ontstaan, die onterecht als ‘fraude’ worden gekenmerkt. 

De KNMG definieert Fraude in de zorg als “structureel onjuist handelen- in dit geval door artsen- , waarbij opzettelijk en doelbewust in strijd met de regels wordt gehandeld met als oogmerk eigen of andermans (financieel) gewin”. Kortom, bij fraude is er sprake van de volgende drie kenmerken:

1. Opzet, een bewust handelen
2. Overtreden van een regel
3. (Financieel) wederrechtelijk voordeel

Zorgverzekeraars Nederland (ZN) rapporteert jaarlijks over de onterechte declaraties.

In 2015 heeft ZN voor 505 miljoen euro aan onterechte declaraties geconstateerd. Het gaat hier om zorg die onder de aanspraak van de zorgverzekeringswet valt. In 98% van deze gevallen bleek het om vergissingen te gaan. Slechts in 2% van de gevallen ging het om fraude. Deze 2% heeft bijna volledig betrekking op PGB (langdurige zorg), geestelijke gezondheidszorg en paramedische zorg. Het is niet bekend of en in hoeverre er binnen de medisch specialistische zorg gefraudeerd wordt. Hierover zijn tot op heden geen cijfers beschikbaar.

Visie Federatie op fraude

  • De Federatie Medisch Specialisten vindt dat er zorgvuldig moet worden omgegaan met zorggeld en wijst elke vorm van fraude in de zorg af. We vinden elke onjuiste declaratie er één te veel. Dokters die frauderen, handelen in strijd met de beginselen van de medische professionaliteit. Zij moeten dan ook worden aangepakt via het strafrecht. Daarnaast willen we de nadruk leggen op het verschil tussen fouten en fraude. In de media worden fouten óók aangemerkt als fraude. Terwijl er in deze gevallen sprake is van een onjuistheid. In de meeste gevallen is dit onbewust.
  • Naast fraude in de zorg kan er ook sprake van onjuiste declaraties in de zorg door onduidelijkheid in regelgeving. De registratie- en declaratiesystematiek (DOT) en bijbehorende registratieregels blijken in de praktijk erg ingewikkeld. Door verschillen in interpretatie van de regels kunnen onbewust onjuiste declaraties ontstaan, die onterecht als ‘fraude’ worden gekenmerkt. Er is de afgelopen jaren in het kader van het zelfonderzoek in de ziekenhuizen (declaraties 2012-2013) veel werk verzet door veldpartijen in samenspraak met de NZa om hier meer duidelijkheid in te creëren. We hechten er belang aan dat er onderscheid gemaakt wordt tussen registeren en declareren. Deze begrippen worden vaak als gelijk gezien. Een medisch specialist registreert de zorg die hij/zij geleverd heeft. Het ziekenhuis of de instelling declareert vervolgens de geleverde zorg bij de zorgverzekeraar. Wij zien het correct registreren en declareren als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van medisch specialisten, ziekenhuizen, verzekeraars en toezichthouder, waar alle partijen gezamenlijk voor verantwoordelijk zijn.