Zorgvisie: Dokters willen leren van calamiteiten

8 april 2013

Bron: Zorgvisie

Marjo Jager, Kwartiermaker netwerk patiëntveiligheid

Medisch specialisten richten een netwerk op om samen te leren van medische missers. Een vraaggesprek met initiator Marjo Jager, medisch specialist patiëntveiligheid in het Jeroen Bosch Ziekenhuis.

‘Patiëntveiligheid speelt al langer op het niveau van vakgebieden en maatschappen. Maar het wordt landelijk ook een steeds belangrijker onderwerp. Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft in 2012 een bijeenkomst georganiseerd voor medisch specialisten die in hun ziekenhuis verantwoordelijk zijn voor patiëntveiligheid. We willen dat er meer openheid komt over calamiteiten en van elkaar leren hoe daarmee om te gaan. We zijn blij dat de Orde van Medisch Specialisten het initiatief ondersteunt.'

‘We komen één keer per half jaar samen om te horen hoe we kunnen leren van medische missers. Verder zal het vooral een digitaal platform worden om ervaringen uit te wisselen. In april organiseert de Orde een themadag: de Week van de Medicatieveiligheid. Ziekenhuizen kijken dan hoe ver ze zelf met dit onderwerp zijn.'

‘Veel ziekenhuizen zijn in eigen huis bezig met meer transparantie over medische fouten. Ze analyseren complicaties, calamiteiten en onnodige sterfte. In sommige ziekenhuizen delen ze die informatie per intranet. Maar er zijn ook nog ziekenhuizen die helemaal niets doen.'

‘Helemaal mee eens, maar medisch specialisten moeten nog wel wennen aan openheid. Ze zijn bang voor de consequenties. Het maakt dokters kopschuw als ze zien dat medisch specialisten die aan de bel trekken in de pers worden afgemaakt. Dan lijkt het wel of je met eerlijkheid niet zo veel bereikt. Dokters zijn dan minder gauw geneigd om hun nek uit te steken en bespreken fouten liever in kleine kring.’

‘In Nederland zijn er niet zo veel mensen die zo moedig zijn. Dokters die dat wel zijn, verdienen de steun van hun raad van bestuur. Die moet vierkant achter ze staan, niet alleen in woorden, maar ook in daden. Bij medische fouten wordt al heel snel gewezen naar de dokter, terwijl die niet meer is dan een radar in het grote systeem. Fouten zijn meestal niet terug te voeren op personen, maar op tekortkomingen in de organisatie van de zorg rond de patiënten. Ik heb in het Jeroen Bosch onderzoek gedaan naar de oorzaken van medische calamiteiten. Hoofdoorzaak is vaak een gebrekkige communicatie. Er zijn bij één patiënt vaak zo veel zorgverleners betrokken, dat moet je erg goed regelen. Verder zitten veel fouten in de hoek van protocollen en werkafspraken. Zijn die vindbaar, werkbaar en worden ze goed nageleefd?’

‘Ongeveer de helft van de honderd ziekenhuizen. Het kan zijn dat de overige ziekenhuizen geen medisch specialisten hebben die zich bezighouden met patiëntveiligheid voor het hele ziekenhuis of dat we ze nog niet hebben bereikt. Ik hoop dat die artsen zich alsnog melden.’