Publicatie tweede versie Draaiboek keuzes ic-opname bij schaarste

24 november 2020

De Federatie Medisch Specialisten en artsenfederatie KNMG publiceren vandaag een tweede versie van het Draaiboek 'Triage op basis van niet-medische overwegingen voor ic-opname ten tijde van Fase 3 stap C in de COVID-19 pandemie'. Het Draaiboek beschrijft hoe artsen moeten beslissen over wie wel en wie niet een plek op de intensive care krijgt als er niet genoeg ic-plekken meer zijn. De Federatie heeft gesprekken gevoerd met medisch specialisten, (ic-)verpleegkundigen en bestuurlijk betrokkenen vanuit een aantal ziekenhuizen om het draagvlak te toetsen en de uitvoerbaarheid en toetsbaarheid nader te onderzoeken. Met de feedback en reflectie uit deze gesprekken is het Draaiboek nader aangescherpt en verduidelijkt. De KNMG sprak daarnaast met de achterban van verschillende ouderenbonden en huisartsen over het Draaiboek. De Federatie en de KNMG hebben het Draaiboek aangeboden aan de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Alle deelnemers aan de gesprekken uit de ziekenhuizen hebben in de bijeenkomsten hun waardering uitgesproken voor het Draaiboek. Ze gaven aan dat het goed is dat het Draaiboek er is want het biedt duidelijkheid, houvast en bescherming voor de bijna onwerkelijke keuzes die artsen moeten maken in de bijna onvoorstelbare situatie dat er nauwelijks/geen ic-plek beschikbaar is. 
Federatievoorzitter Peter Paul van Benthem: ‘De gesprekken met onze achterban toonden aan dat er breed draagvlak is voor het Draaiboek, inclusief het ethisch raamwerk en de praktische uitwerking daarvan. Het zijn bijna onmogelijke keuzes die dokters in die situatie moeten maken om te bepalen wie er opgenomen wordt op de ic en wie op een andere manier zo goed mogelijke zorg krijgt. Dokters moeten zich in dat rampscenario gesteund weten en houvast krijgen. Het is daarom van belang dat de Inspectie in haar reactie aan ons heeft bevestigd dat dit Draaiboek inderdaad geldt als invulling van de norm voor goede zorg op basis van de Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en het Draaiboek zal meenemen in haar toezicht. We kunnen medisch specialisten en andere zorgprofessionals in de situatie van code zwart niet zonder ruggensteun deze enorme beslissingen laten nemen.’ 

De Federatie en de KNMG hebben bij de totstandkoming van het Draaiboek samengewerkt met verschillende vertegenwoordigers van wetenschappelijke verenigingen en met een aantal hoogleraren medische ethiek. Uitgangspunten van het ethisch raamwerk in het Draaiboek zijn: gelijkwaardigheid, rechtvaardigheid en zoveel mogelijk levens redden.  
De gesprekken hebben geen aanleiding gegeven om veranderingen door te voeren in het ethisch raamwerk van het Draaiboek. Wel is met de feedback uit de gesprekken in de tweede versie van het Draaiboek nadere toelichting en uitwerking gegeven voor het toepassen van de te nemen stappen door de betrokken triageteams. Van Benthem: ‘Ik hoop dat onze dokters nooit of te nimmer dit Draaiboek hoeven te gebruiken, maar het is belangrijk dat het er toch is. We moeten met elkaar voorbereid zijn op het onmogelijke. Ik heb dan ook veel waardering voor de constructieve houding van alle zorgprofessionals met wie we over het Draaiboek in gesprek zijn gegaan.’

De KNMG heeft in dezelfde periode gesproken met verschillende ouderenorganisaties en huisartsen. Zowel on- als offline werd het Draaiboek toegelicht door ethici van de KNMG die betrokken waren bij het opstellen van het Draaiboek samen met klinisch geriaters. In de bijeenkomsten van de KNMG met de ouderenorganisaties bleek waardering voor de zorgvuldigheid waarmee het Draaiboek is opgesteld. KNMG-voorzitter René Héman: ‘Onze ervaring uit de gesprekken is dat een goede en onderbouwde uitleg van het geheel van de stappen en de (ethische) onderbouwing van die stappen, leidt tot een genuanceerde dialoog en tot begrip. Het bleek waardevol het Draaiboek in zijn geheel toe te lichten en de verschillende stappen in de goede context te plaatsen.’ 

Dinsdag 24 november publiceert de Federatie deze nieuwe versie van het Draaiboek op haar website. De IGJ heeft middels een brief aan de Federatie en de KNMG gereageerd op het Draaiboek. 


Uitgangspunten in het draaiboek: gelijkwaardigheid, rechtvaardigheid en zoveel mogelijk levens redden. 
Hieronder staat een zeer verkorte samenvatting van de ethische uitgangspunten en aanbevelingen. Het Draaiboek sluit aan op het Draaiboek Pandemie waarin de medische criteria (stap A) en aangescherpte medische criteria (stap B) voor ic-opname in fase 3 zijn beschreven. Het Draaiboek voor fase 3 stap C beschrijft triage op basis van niet-medische overwegingen. Triage in fase 3 op basis van stap C gebeurt pas nadat stappen A en B doorlopen zijn, en als blijkt dat onderscheid tussen patiënten op basis van medische criteria niet meer mogelijk is. 
Zolang als dat mogelijk zal, net zoals dat buiten crisistijd het geval is, ‘wie het eerst komt-wie het eerst maalt’ gelden. Pas als meerdere patiënten tegelijkertijd ic-zorg nodig hebben, er een absoluut tekort aan ic-plekken is en er op basis van medische criteria geen onderscheid tussen patiënten meer gemaakt kan worden, zal dit Draaiboek moeten worden toegepast.
 
De algemene ethische uitgangspunten in het Draaiboek fase 3 stap C op basis waarvan de niet-medische overwegingen zijn geformuleerd zijn: gelijkwaardigheid, rechtvaardigheid en het redden van zoveel mogelijk levens. Het toepassen van de niet-medische criteria betekent dat patiënten in gelijke omstandigheden, in heel Nederland op dezelfde manier worden behandeld. Ook wordt met COVID-19 patiënten op dezelfde manier omgegaan als met patiënten die geen COVID-19 hebben.  

Het Draaiboek stelt expliciet welke overwegingen geen rol mogen spelen in de keuzes die triage-teams maken als er niet genoeg ic-plekken zijn. Het doet er bijvoorbeeld niet toe of iemand door ‘eigen schuld’ ic-zorg nodig heeft. Ook doen persoonlijke relaties, iemands financiële situatie of sociale of juridische status, etniciteit, nationaliteit of sekse er niet toe. Iedereen heeft recht op de beste zorg. 

Vervolgens beschrijft het Draaiboek welke niet-medische overwegingen wel een rol mogen spelen bij triage in fase 3 stap C waarin geen onderscheid tussen patiënten gemaakt kan worden op basis van medische criteria. Er wordt dan eerst gekeken hoe lang mensen naar verwachting ic-zorg nodig hebben. Patiënten van wie verwacht wordt dat ze minder lang op de ic zullen liggen, krijgen voorrang. Op deze manier worden meer patiënten geholpen en dus meer levens gered. 

Als er op basis van dit criterium geen verschil gemaakt kan worden tussen patiënten, krijgen medewerkers in de zorg die COVID-19 hebben, voorrang. Voorwaarden hierbij zijn dat zij door hun werk veelvuldig en risicovol contact hebben gehad met verschillende COVID-19 patiënten en zichzelf daarbij onvoldoende konden beschermen, omdat er landelijk of regionaal vastgesteld te kort aan persoonlijke beschermingsmiddelen was in de zorgsector waarin zij werkzaam waren.

Als daaropvolgend criterium schrijft het Draaiboek voor dat iemand uit een jongere generatie voorgaat boven iemand uit een oudere generatie. Deze afweging komt voort uit de gedachte dat mensen zoveel mogelijk gelijke kansen moeten hebben om verschillende levensfases te doorlopen (fair innings principe). Er is gekozen voor een verdeling in categorieën die 20 jaren omvatten, omdat dit grofweg aansluit bij de biologische generaties én voldoende onderscheidingskracht biedt. Dat betekent bijvoorbeeld dat als een jongvolwassene een ic-plek nodig heeft en er geen plek meer is, deze voorrang krijgt boven iemand uit een oudere generatie die op dat moment ook een ic-plek nodig heeft.  Voorwaarde daarbij is wel dat beide patiënten in alle andere relevante opzichten, zoals overlevingskans en opnameduur, gelijkwaardig zijn.

Mocht er na bovenstaande drie criteria nog steeds een situatie zijn waarin gekozen moet worden tussen patiënten, dan zal de procedure op basis van loting zijn. Als er landelijk is vastgesteld dat er overal weer voldoende plekken zijn op de ic, gaan we terug naar de normale manier van werken.