Nog geen loon naar werk voor ondersteunende medisch specialisten

15 december 2011

In de loop van 2008 is de nodige onrust ontstaan over de omzetten van de ondersteunende medisch specialisten. Door afschaffing van de lumpsum en volledige bekostiging op basis van DBC’s, werden de gevolgen van de DBC-systematiek volledig zichtbaar.

De Orde heeft de afgelopen jaren herhaaldelijk, zowel op ambtelijk als bestuurlijk niveau, gewaarschuwd voor fouten in de systematiek maar vond bij VWS, NZa en DBC Onderhoud onvoldoende gehoor. De verwachte scheefgroei – met grote inkomensverschillen - had bij hen onvoldoende prioriteit. In Medisch Contact van 9 januari 2009 werd hier voor het eerst publiekelijk aandacht aan besteed.  Hieronder volgt een nadere uitleg over de oorzaak en de mogelijke oplossingen.

Hoewel er nog geen onderzoek naar is gedaan, wijst de Orde minimaal 4 oorzaken aan, die in combinatie hoge omzetten genereren en het principe ‘loon naar werk’ voor ondersteuners steeds verder uit beeld brengen:

  • Het basisprincipe van de DBC-systematiek
  • Het niet herijken van de ondersteunerscompensatie
  • Toegenomen registratie en/of productie van DBC’s
  • Lage minuutprijzen

De Orde denkt dat vooral de 2 eerstgenoemde oorzaken debet zijn. Voor alle ondersteunende specialismen geldt bovendien een andere mix van oorzaken en ook de hoogte van de omzetten varieert.

Oorzaak 1: basisprincipe DBC-systematiek

 
In de DBC-systematiek is ervoor gekozen alle activiteiten onder te brengen in DBC’s. In het B-segment mogen lokale zorgprofielen worden overeengekomen. In het A-segment worden de DBC-tarieven gebaseerd op landelijke profielen en daarmee op gemiddelden. Hiermee is het 1 op 1 leveren en betaald krijgen van de geleverde zorg al losgelaten. En als dan ook de lokale casemix afwijkt van het gemiddelde, is er sprake van een dubbele middeling.

De ondersteuner krijgt betaald conform het landelijke profiel. De DBC’s (30.000 in getal) zijn ondergebracht in 1600 declarabele productgroepen. Om hieraan een tarief te koppelen, is een landelijke casemix van DBC’s binnen zo’n productgroep gebruikt. Dit leidt tot gemiddelde tarieven per productgroep. De totale productie aan verrichtingen is als het ware uitgesmeerd over de productgroepen. Als de lokale casemix binnen de productgroep afwijkt van de landelijke casemix, worden de verrichtingen dubbel gemiddeld (binnen de DBC en binnen de productgroep). Hierdoor is het mogelijk dat een DBC wordt gedeclareerd die in een productgroep valt waarin vele ondersteunende activiteiten zijn opgenomen die aan die betreffende patiënt niet of deels zijn geleverd. Het omgekeerde komt natuurlijk ook voor.

In 2005 stond de DBC gespecificeerd naar specialisme op de nota. Daardoor stonden verrichtingen op de nota die in een aantal gevallen niet waren uitgevoerd. Gesproken werd over een spooknota. De gekozen ‘oplossing’ eind 2005 was enerzijds het niet meer vermelden van alle honoraria op de rekening en anderzijds het invoeren van het ‘eenmalig consult’ (waarin ook diagnostiek zit verdisconteerd).

Oorzaak 2: het niet herijken van de ondersteunerscompensatie

Ondersteuners zijn vanaf 2005 gecompenseerd voor onder- en overdekking van hun activiteiten: de ondersteunerscompensatie. Het compensatiepercentage is berekend voor geleverd werk dat ten onrechte niet is gekoppeld aan een DBC. De compensatie moet zo worden gelezen dat een factor van 1,3 betekent dat 30% van de verrichtingen ten onrechte niet aan een DBC-profiel is gekoppeld. Een order-administratie in de ziekenhuizen zou hierover meer duidelijkheid geven, maar dit is nooit ingevoerd, terwijl het al vanaf 2005 door de NZa verplicht is gesteld. Deze regel is nooit gehandhaafd. Gezien de informatie over zwevende verrichtingen (ten onrechte niet aan DBC’s gekoppelde verrichtingen) kan dit beeld kloppen. Dit betekent dat de honorariumcomponent van het specialisme in het voorbeeld in de productgroep tot 130% wordt verhoogd.

De ondersteunerscompensaties zijn voor 4 van de 6 ondersteunende medisch specialismen nog steeds gebaseerd op gegevens uit 2002, toen er veel minder en minder goed werd geregistreerd. De compensatie moet daarom per specialisme worden herijkt op basis van de meeste recente productiegegevens, zoals ook herhaaldelijk is aangegeven door de Orde en de wetenschappelijke verenigingen van de ondersteunende specialismen. DBC-Onderhoud heeft tot 3 keer toe een poging gedaan om de ondersteunerscompensatie te herijken op basis van meer representatieve gegevens (2005). Dit was in de zomer van 2007, begin januari 2008 en in de zomer van 2008. Dit is alle keren mislukt door tijdgebrek, ontoereikende gegevenssets en slechte voorbereidingen. Zo bleek bijvoorbeeld dat in het DIS de verrichtingen voor derden niet herkenbaar stonden geregistreerd. Een nieuwe poging volgt dit voorjaar. De oude compensatiefactoren werden door DBC-Onderhoud en NZa gehandhaafd.

De compensatiefactoren zijn per 2009:
Radiologie   1,502
Nucleaire geneeskunde  2,284
Artsen Klinische chemie 1,315
Medische microbiologie 2,986
Pathologische anatomie  2,401
Anesthesiologie   1,018 (deze was in 2008 0,92 en in 2007 0,89 )
De factor van de artsen klinische chemie is op basis van recentere data berekend.
Daarnaast is ook de factor van de anesthesiologen op basis van door de beroepsgroep aangereikte recentere data berekend.

Oorzaak 3: toegenomen registratie en/of productie van DBC’s

Hogere omzetten kunnen ook zijn veroorzaakt doordat er nauwkeuriger is geregistreerd en gedeclareerd, omdat medisch specialisten in 2008 voor het eerst volledig op de DBC-systematiek werden bekostigd. Vanaf 2005 tot 2008 was dat alleen voor de productie in het B-segment het geval. Overigens zijn er geen onderzoeken naar de gedeclareerde DBC’s gedaan. De ondersteunende medisch specialisten groeien wat betreft hun omzetontwikkeling mee met de productie van de poortspecialisten, ongeacht of hun productie met dezelfde factor verandert. Alle ontwikkelingen van de poortspecialismen komen cumulatief samen bij de ondersteuners. Dit kan zowel positief als negatief uitvallen.

Oorzaak 4: lage minuutprijzen

De normtijden zijn 2 keer rondgerekend (in 2004 en in 2007) oftewel gevalideerd. Dit betekent dat gecontroleerd is of de normtijden die op basis van expert-opinion zijn vastgesteld, passen binnen de totale beschikbare patiëntgebonden tijd van de medisch specialisten binnen het specialisme. Hierbij is een aantal mechanismen zichtbaar. Door de berekeningssystematiek leidt een grote hoeveelheid beschikbare patiëntgebonden uren tot hogere normtijden en een relatief lage minuutprijs als wordt gekozen voor een budgetneutraal tarief. Door de invoering van het normatief uurtarief zijn specialismen met een tevoren lage specialisme-specifieke minuutprijs in omzet gestegen.

Uit Medisch Contact van 9 januari 2009
Volgens voorzitter Kamer Vrij Beroep Janko de Jonge zijn er meerdere oorzaken voor de verschillen. ‘Om te beginnen werkt het DBC-systeem met gemiddelde, landelijke zorgprofielen. Daarmee is er op lokaal niveau geen direct verband tussen geleverde zorg en betaling. Daarnaast is bij de aanvang van het DBC-systeem gekozen voor het onderbrengen van ondersteunende producten in DBC’s. Voor elk ondersteunend specialisme is vervolgens een compensatiepercentage berekend voor geleverd werk dat ten onrechte niet is gekoppeld aan een DBC. De verwachting was dat ondersteuners anders te weinig zouden krijgen betaald. De compensatiefactor, die varieert van 1,018 voor anesthesiologen tot 2,986 voor medisch microbiologen, is berekend op basis van gegevens uit 2004 en sindsdien niet meer herijkt. Vorig jaar is nog een poging tot herziening mislukt.’ De Orde vindt het ontbreken van ‘loon naar werken’ ongewenst en stelt daarom voor de ondersteunende activiteiten uit de DBC’s te halen en per verrichting af te rekenen. Een alternatief zou volgens de Orde zijn om alle ziekenhuiszorg op lokaal niveau vrij onderhandelbaar te maken. Nu geldt dat slechts voor 34% van de zorg (het B-segment). En in ieder geval zou de compensatiefactor voor de ondersteuners moeten worden herzien.

Waarom is dit pas een probleem in 2008?

 
De DBC-systematiek kon in 2005 worden ingevoerd doordat de onvolkomenheden in het A-segment werden opgevangen met ‘vangnetten’: het FB-budget voor de ziekenhuizen en de lumpsum voor medisch specialisten. De tarieven in het A-segment dienden slechts ter dekking van de lumpsum. Medisch specialisten met een lokaal initiatief worden in het B-segment wel vanaf het begin finaal afgerekend op basis van de feitelijk geleverde DBC’s, maar in het A-segment pas vanaf 2008. Door de afschaffing van de lumpsum en de introductie van het uurtarief worden de omzeteffecten eerst ten volle duidelijk. Zij blijken lokaal zeer uiteenlopend.

Mogelijke oplossingen

 
De Orde ziet 3 mogelijke oplossingen, met een voorkeur voor de eerste 2:
  • Ook voor het A-segment lokaal vrij onderhandelbare zorgprofielen
  • Werken met een ‘kassabon’, waarbij de ondersteunende producten uit de zorgproducten worden gehaald en de ondersteuners worden door de patiënt of verzekeraar betaald per geleverde activiteit
  • Continueren van het huidige systeem, maar na herijking van de ondersteunerscompensatie. Alle vertegenwoordigers van de ondersteunende specialismen zijn van mening dat de herijking van de ondersteunerscompensatie in elk geval noodzakelijk is.

Oplossing 1: Lokale profielen

Deze oplossing betekent dat - net zoals in het B-segment - in het A-segment lokale profielen worden gehanteerd en niet de landelijke profielen. Deze oplossing doet meer recht aan het concurrentiemodel en aan marktwerking. Bij de ontwikkeling van het DBC-systeem zijn hierover zelfs afspraken gemaakt met de ondersteunende specialismen. Er is een ondertekende overeenkomst met enkele ondersteunende medisch specialismen uit 2001 waarin wordt onderschreven dat het lokale zorgprofiel leidend behoort te zijn. Deze oplossing is in de jaren voorafgaand aan 2008 met name voor de ziekenhuizen (en ook nog zo lang het FB-systeem wordt toegepast) vanwege de schoningsmethodiek voor het B-segment beperkt toegepast c.q. toepasbaar.

Oplossing 2: Kassabon

De Orde heeft ver voor de invoering van de DBC-systematiek gepleit voor een systeem om de ondersteunende producten buiten de DBC’s te houden en daarvoor separate productieafspraken te maken. De feitelijk per patiënt uitgevoerde verrichtingen zouden dan worden verrekend. Voor dit plan was echter geen draagvlak. Nadat in het voorjaar van 2005 de problemen ontstonden rond de spooknota’s heeft de Orde een kassabon-concept voorgesteld. Hierbij wordt de financiering c.q. bekostiging niet gebaseerd op gemiddelde zorgprofielen per DBC binnen een landelijke casemix per productgroep, maar worden alleen de basis-DBC’s van de poortspecialist en additioneel de diagnostische en anesthesiologische producten aan de patiënt of verzekeraar gedeclareerd die ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd. Dit voorstel is ook opgenomen in het rapport van de Orde ‘DBC moet. Maar dan wel goed!’ van mei 2006. Ook het kassabon-concept is door alle ondersteunende specialismen ondersteund. Bij de IC-zorg alsmede de dure en weesgeneesmiddelen wordt dit concept overigens wel toegepast. Het is dus ook inpasbaar in de DBC-systematiek. Daarnaast procedeert de Orde in samenwerking met één van haar leden al een aantal jaar over het principe van het onderbrengen van de werkzaamheden van ondersteuners in de DBC’s van anderen. Inmiddels loopt deze zaak bij het College van Beroep voor het Bedrijfsleven.

Oplossing 3: Herijking ondersteunerscompensatie

 
Momenteel ligt er wederom een plan van aanpak van DBC-Onderhoud om de ondersteunerscompensatie te gaan herijken. De oplossingskeuze is gemaakt buiten de Orde om.

Conclusie

 
De Orde heeft in divers overleg het hele jaar 2008, maar ook de jaren daarvoor, gewaarschuwd voor de mogelijke gevolgen van de gekozen systematiek en aandacht gevraagd voor de positie van de ondersteuners. De Orde heeft ook aangegeven dat het keer op keer niet herijken van de ondersteunerscompensatie onacceptabel is. Het huidige ingezette traject betekent dat er op zijn vroegst pas per 2010 nieuwe ondersteunersfactoren zijn. De Orde en de wetenschappelijke verenigingen zouden het betreuren als door de ophef over de hoge omzetten de inkomensdiscussie weer zou oplaaien. Juist nu daar met de invoering van een onderbouwd normatief uurtarief helemaal geen reden meer voor is.