Medisch specialisten willen af van onduidelijke declaratieregels

19 december 2013

De Orde van Medisch Specialisten (OMS) betreurt het eendimensionale beeld dat oprijst naar aanleiding van mediaberichtgeving over een voortgangsrapportage zorgfraude die minister Schippers donderdag 19 december 2013 naar de Tweede Kamer stuurde. De OMS beklemtoont dat het incidenteel onjuist registreren van zorgactiviteiten door artsen meestal een gevolg is van ‘witte vlekken’ in het declaratiesysteem, dat vorig jaar is vernieuwd. De dit jaar door de OMS gelanceerde gedragsregel ‘Correct declareren’ biedt een goed handvat. Net als extra inzet van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om de regels te verduidelijken.

De OMS wijst erop dat vorig jaar een nieuw declaratiesysteem (DOT) is ingevoerd, juist om meer grip te krijgen op daadwerkelijk gemaakte zorgkosten. Maar volgens de OMS leiden weeffouten in dit nieuwe systeem soms tot ‘witte vlekken’ met mogelijk onjuiste declaraties tot gevolg. De OMS erkent dat medisch specialisten soms nog onvoldoende zicht hebben op de totaalfactuur van een behandeling. Dit komt doordat medisch specialisten alle informatie over diagnoses en zorgactiviteiten in een datasysteem invoeren en hier uiteindelijk één zorgproduct uitrolt. Dit zorgproduct wordt dan door het ziekenhuis gedeclareerd bij de verzekeraar.

Vertrouwen

De OMS onderkent het belang van het zorgvuldig doorlopen van het registratie- en declaratieproces. Correct declareren is een speerpunt voor de achterban van de OMS. Daarom heeft de OMS eerder dit jaar de gedragsregel ‘Correct declareren’ uitgevaardigd. Maar het aanpakken van onjuiste zorgrekeningen blijft niettemin een gedeelde verantwoordelijkheid van ziekenhuizen, medisch specialisten, zorgverzekeraars en toezichthouder NZa. Zorgaanbieders declareren de geleverde zorg juist, volledig en tijdig. Zorgverzekeraars controleren de rekeningen en de toezichthouder is verantwoordelijk voor duidelijke regels. Daarom spoort de OMS de NZa aan de regels verder te verduidelijken en samen met de OMS en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) de ‘witte vlekken’ in het systeem op te lossen. Want onjuiste declaraties kunnen leiden tot extra zorgkosten en ondermijnen het vertrouwen in zorgverleners.

Gedragsregel

Met de gedragsregel ‘Correct declareren’ tracht de OMS medisch specialisten een normenkader te geven waaraan ze het doelmatige en rechtmatige gebruik van voor de zorg bestemde gelden en middelen kunnen toetsen. Als er, na toepassing van dit normenkader, keuzevrijheid of interpretatieruimte blijft bestaan in gebruik of vastlegging, hanteert de medisch specialist als uitgangspunt ‘goedkoop als het kan, duur als het moet’.

Diagnose

Het proces van diagnosticeren, behandelen, registreren en declareren omvat een aantal stappen. Onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist wordt er een diagnose gesteld en vindt mogelijke behandeling plaats. De hier bijbehorende zorgactiviteiten worden geregistreerd en als declaratieonderdeel gekoppeld aan het totale zorgtraject dat een patiënt aflegt voor een bepaalde aandoening. Ook stelt een medisch specialist een zogeheten typerende diagnose. Dit is de diagnose die de geleverde zorg over de periode waarover wordt gedeclareerd het beste typeert. Deze diagnose kan veranderen tijdens de looptijd van een zorgtraject.

Grouper

Na afsluiten van het zorgtraject wordt de typerende diagnose, met bijbehorende zorgactiviteiten en het specialisme dat de zorg heeft geleverd, naar een datamachine van het ziekenhuis gestuurd (de ‘grouper’). Deze grouper leidt het DOT‐zorgproduct af met eventuele add‐ons.

DOT

DOT betekent ‘DBC’s op weg naar transparantie’ en is de opvolger van de DBC’s, wat staat voor Diagnose Behandeling Combinatie. Dit is een systeem waarmee zorginstellingen de geleverde zorg kunnen registreren, zodat deze uiteindelijk een gemiddelde prijs kunnen declareren bij de patiënt of zorgverzekeraar. Een DBC is een pakketje zorg met alle informatie over de behandeling die een patiënt krijgt voor een bepaalde aandoening. Een DBC omvat alle stappen die nodig zijn om bij een patiënt een bepaalde diagnose te stellen en deze vervolgens te behandelen, van het eerste polibezoek, tot en met de laatste controle. De DOT is een verfijning van dit systeem.

Add-ons

Add-ons zijn declarabele zorgproducten die, uitgedrukt in zorgactiviteiten, zelfstandig kunnen worden gedeclareerd binnen een zorgtraject. Onder add-ons vallen bijvoorbeeld een verblijf en de zorg op een intensive care. In de grouper wordt deze zorg afgeleid tot add-ons. Er wordt gewerkt met add-ons omdat de kosten van deze specifieke behandelingen hoog zijn en niet standaard zijn toegewezen aan DOT-zorgproducten. De NZa bepaalt welke zorgactiviteiten als add-on in rekening mogen worden gebracht. Het ziekenhuis hangt vervolgens een prijs aan het DOT‐zorgproduct en factureert aan de zorgverzekeraar en in voorkomende gevallen direct aan de patiënt.

Complex

De OMS is bezorgd over de huidige complexiteit van het declaratiesysteem. Het systeem moet dienstbaar zijn aan de eed die artsen afleggen en geen onnodige zorgkosten in de hand werken. Elke onjuist gedeclareerde zorgeuro is er één te veel. Nader overleg met onder andere NVZ en NZa is daarom hard nodig.