Federatie biedt houvast voor melden calamiteiten, complicaties en incidenten

1 juni 2016

Het nieuws stond de afgelopen dagen in het teken van onvoldoende melden van calamiteiten bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het niet melden van calamiteiten is vanuit medisch perspectief onverantwoord: men ontneemt anderen de mogelijkheid ergens van te leren en een kans om herhaling te voorkomen. Vanuit de achterban heeft de Federatie signalen ontvangen dat er veel onduidelijkheid bestaat over wanneer een onbedoelde gebeurtenis een calamiteit is of niet. Daarom brengt de Federatie vandaag een FAQ ‘Melden van incidenten, complicaties en calamiteiten’ naar buiten.

De FAQ (veelgestelde vragen en antwoorden) biedt medisch specialisten houvast als zij met een onbedoelde gebeurtenis of uitkomst van zorg worden geconfronteerd. De verschillende definities, zoals die momenteel in gebruik zijn, worden in de FAQ toegelicht, evenals de verantwoordelijkheden binnen de instellingen. Tot slot wordt een model van te nemen stappen en acties gepresenteerd. De Federatie realiseert zich dat er in voorkomende gevallen nog altijd een ‘grijs’ gebied kan bestaan. Minister Schippers van Volksgezondheid heeft in een derde uitzending van Zembla over ziekenhuiscalamiteiten gepleit voor een betere definitie van een calamiteit. De Federatie zal dit met betrokken partijen gaan verkennen.

Altijd melden

Elke medisch specialist is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de door hem of haar geleverde patiëntenzorg. Daarom geldt dat zij calamiteiten, complicaties en incidenten altijd melden bij degene die daarvoor binnen de zorginstelling is aangewezen. De zorginstelling is vervolgens verantwoordelijk voor een melding van een calamiteit bij de IGZ.

Bij verschil van inzicht

De medisch specialist maakt na melding van een calamiteit afspraken over de vervolgstappen met degene waaraan de melding is gedaan. Bij twijfel of verschil van inzicht tussen de medisch specialist, de aangewezen persoon of bestuurder binnen de zorginstelling of iets een calamiteit is, kan de medisch specialist zelf contact opnemen met het Meldingenoverleg van de IGZ.

Openbaar maken van calamiteitenonderzoek

Het delen van ervaringen en uitkomsten van calamiteitenonderzoeken is tot nu toe nog geen gemeengoed. Meerdere partijen pleiten hier inmiddels voor, zodat men kan leren van elkaars ervaringen. De Federatie ondersteunt het delen van (samenvattingen van) calamiteitenrapportages, dan wel door ziekenhuizen zelf, dan wel via de IGZ. Het is hierbij wel van belang dat de gegevens geanonimiseerd worden. Het gaat immers om de omstandigheden binnen het zorgproces waarvan men kan leren; herleidbaarheid naar ziekenhuis of zorgprofessional heeft geen toegevoegde waarde.

Arts op non-actief

Daarnaast pleit de minister ervoor dat als een calamiteitenonderzoek tot een tuchtzaak leidt, de IGZ de betrokkenen bij een calamiteit gemakkelijker op non-actief moet kunnen stellen, hangende de tuchtzaak. De Federatie meent dat dit op gespannen voet staat met het laagdrempelig maken van het doen van een melding. Ook nu heeft de IGZ de mogelijkheid om in te grijpen als, na gedegen onderzoek, de patiëntveiligheid daadwerkelijk in het geding is. Wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten bieden bij zo’n onderzoek hun expertise aan om de medisch-inhoudelijke aspecten van het handelen te beoordelen.